Saturday, May 5, 2018

contoh format informed consent pelayanan kehamilan


BIDAN Diah Widyatun
Desa Mekar Indah RT 01 RW I, Kab. Semarang
HP.085640xxxxxx

PERSETUJUAN PELAYANAN PEMERIKSAAN KEHAMILAN

(INFORMED CONSENT)

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama               : …………………………………………  Umur : …………… th
Alamat             : …………………………………………………………………...
Adalah bertindak sebagai diri saya/Orang tua/Suami/Keluarga dari penderita :
Nama               : ………………………………….....……  Umur : …………… th
Alamat              : ……………….......……………………………………………...
Setelah mendapat penjelasan dan pengertian tentang tindakan medis yang akan dilakukan berkaitan dengan KEHAMILAN dan segala resiko yang bisa terjadi, maka kami menyerahkan sepenuhnya dengan ikhlas untuk dilakukan persalinan dengan tindakan :

Suntik Tetanus Toxoid, Vitamine, Anti Biotik, …………… dsb.

Pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran atas resiko tindakan medis yang akan diberikan. Bila dikemudian hari terjadi resiko yang berhubungan dengan tindakan tersebut maka kami tidak akan menuntut sesuai hukum yang berlaku.
Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat dipergunakan seperlunya.


Semarang,…………………….2012
Pukul :………………….WIB

            Yang memberi penjelasan,
                            Bidan,                                                                                  Penderita,


                Diah Widyatun S.SiT                                                                    …………………….
          NIP.19711119 199003 x xxx

Keluarga/Saksi


…………………….

Share on Facebook
Share on Twitter
Share on Google+
Tags :

Related : contoh format informed consent pelayanan kehamilan

  • contoh Informed consent IMUNISASI BPS "AS SYIFA"Ds. Mekar indah Rt I / Rw IV Telp. 085 640 xx xxx Fax :    PERSETUJUAN PELAYANAN IMUNISASI(INFORMED CONSEN ...
  • contoh format informed consent pelayanan KBBPS "AS SYIFA"Ds. Mekar Indah Kab. SemarangTelp 085640 xx xxxx/ Fax : xxxxxxx   PERSETUJUAN PELAYANAN KELUARGA BERENCANA(INFORMED CONSENT)Yang bertanda tangan di ba ...
  • Contoh informed consent menolak rujukanBIDAN Diah WidyatunDesa Mekar Sari RT 01 RW I, Kab SemarangHP.085640xxxxxx  LEMBAR PERNYATAAN PENOLAKAN RUJUKANYang bertanda tangan di bawah ini :Nama  &n ...
  • contoh format informed consent persalinan                               BIDAN Diah WidyatunDesa Mekar Indah RT 01 RW I, Kecamatan ...
  • Contoh surat keterangan kelahiranBPS “AS-SYIFA”Ds. Mekar Sari Kab. SemarangTelp. 024xxxxxxSURAT KETERANGAN KELAHIRANNo : .........................................................Yang bertanda tangan dib ...

0 comments:

Post a Comment