Saturday, May 5, 2018

contoh Informed consent IMUNISASI


contoh Informed consent IMUNISASI



BPS "AS SYIFA"
Ds. Mekar indah Rt I / Rw IV 
Telp. 085 640 xx xxx Fax : 

 


PERSETUJUAN PELAYANAN IMUNISASI

(INFORMED CONSENT)

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama               : ……………………  Umur : …………… th
Alamat              : …………………………………………....
Adalah bertindak sebagai diri saya/Orang tua/Suami/Keluarga dari penderita :
Nama               : ……………………  Umur : …………… th
Alamat              : ……………………………………………
Setelah mendapat penjelasan dan pengertian tentang tindakan medis yang akan dilakukan berkaitan dengan IMUNISASI dan segala resiko yang bisa terjadi, maka kami menyerahkan sepenuhnya dengan ikhlas untuk dilakukan persalinan dengan tindakan :
BCG, HB 0, DPT COMBO 1,2,3, POLIO 1,2, 3,4, CAMPAK
Pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran atas resiko tindakan medis yang akan diberikan. Bila dikemudian hari terjadi resiko yang berhubungan dengan tindakan tersebut maka kami tidak akan menuntut sesuai hukum yang berlaku.
Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat dipergunakan seperlunya.


Semarang,…………………….2012
Pukul :………………….WIB
            Yang memberi penjelasan,
                            Bidan,                                                                                Ibu/Ayah Penderita,


                 …………………….                                                                        ………………………
                                

Keluarga/Saksi


…………………….

Share on Facebook
Share on Twitter
Share on Google+
Tags :

Related : contoh Informed consent IMUNISASI

  • contoh informed consent penolakan tindakan medisBIDAN Diah WidyatunDesa Mekar Indah RT 01 RW I, Kab. SemarangHP.085640 xxxxxx   LEMBAR PENOLAKAN TINDAKAN MEDISYang bertanda tangan di bawah ini :Nama  &n ...
  • Contoh surat rujukan BPS “AS-SYIFA”Ds. Mekar Sari Kab. SemarangTelp. 024xxxxxxxNomor          :       &n ...
  • Contoh surat keterangan kelahiranBPS “AS-SYIFA”Ds. Mekar Sari Kab. SemarangTelp. 024xxxxxxSURAT KETERANGAN KELAHIRANNo : .........................................................Yang bertanda tangan dib ...
  • Apa itu Partograf ?PARTOGRAFPartograf adalah alat bantu untuk memantau kemajuan kala suatu persalinan dan informasi untuk membuat keputusan klinik. Tujuan utama dari penggunaan partog ...
  • contoh format informed consent pelayanan KBBPS "AS SYIFA"Ds. Mekar Indah Kab. SemarangTelp 085640 xx xxxx/ Fax : xxxxxxx   PERSETUJUAN PELAYANAN KELUARGA BERENCANA(INFORMED CONSENT)Yang bertanda tangan di ba ...

0 comments:

Post a Comment