Contoh surat keterangan kelahiran

BPS “AS-SYIFA”

Ds. Mekar Sari Kab. Semarang

Telp. 024xxxxxx

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

No : .........................................................

Yang bertanda tangan dibawah ini, Bidan Diah Widyatun menerangkan bahwa telah kami tolong/rawat:

Bayi yang diberi nama          : _______________________________________

Jenis Kelamin                      : _______________________________________

Lahir Hari / Tgl / Jam          : _______________________________________

Anak dari ibu                       : _______________________________________

Pekerjaan                           : _______________________________________

Nama Ayah                          : _______________________________________

Pekerjaan                           : _______________________________________

Agama                                : _______________________________________

Alamat                                : _______________________________________

Data Kelahiran                     :

1.    Panjang/Berat Badan: ________ cm / _____________ gram

2.    Lingkar Kepala           : ________ cm

3.    Lingkar Dada              : ________ cm

4.    Lingkar Lengan          : ________ cm

5.    Kelahiran Normal       : Ya / Tidak

6.    Kelainan Bawaan      : _____________________________________________

7.    Anak ke                   : _____________________________________________

Semarang, _______________ 20 ___

Bidan Diah Widyatun S.SiT